RESERVE

健診予約フォーム

ご予約を希望の方は、保険証をお手元にご用意のうえ、以下の予約フォームからお申込みください。
当クリニックの担当者より3日以内にご連絡いたします。。

042-363-5515

営業時間 月曜日~土曜日 8:30~16:30(夏季・ 冬季休暇・祝日除く)

予約申し込みフォーム

お名前

必須

フリガナ

必須

性別

必須

生年月日

必須

西暦でご記入ください

電話番号

必須

日中連絡がとれる電話番号をご記入ください

ご住所

必須

メールアドレス

必須

メールアドレス(確認)

必須

企業(事業所)

健康保険組合名

必須

区分

必須

保険者番号

必須

保険証(記号)

必須

保険証(番号)

必須

ご希望のコース名

生活習慣病を選択された方で、胃検査希望の場合は備考にご記入ください。

健診希望日(第1希望日)

必須

※2週間後以降のご予約となります。直近のご予約をご希望の場合はお電話にてご連絡をお願いいたします。

健診カレンダーはこちら
男性 : 月・水・金 / 女性 : 火・木・土

健診希望日(第2希望日)

※2週間後以降のご予約となります。直近のご予約をご希望の場合はお電話にてご連絡をお願いいたします。

健診カレンダーはこちら
男性 : 月・水・金 / 女性 : 火・木・土

健診希望日(第3希望日)

※2週間後以降のご予約となります。直近のご予約をご希望の場合はお電話にてご連絡をお願いいたします。

健診カレンダーはこちら
男性 : 月・水・金 / 女性 : 火・木・土

備考

オプションのご希望やご不明点などがございましたらご記入ください。