RESERVE

健診ご予約フォーム

ご予約を希望の方は、保険証をお手元にご用意のうえ、以下の予約フォームからお申込みください。
当クリニックの担当者より3日以内にご連絡いたします。。

042-363-5515

営業時間 月曜日~土曜日 8:30~16:30(夏季・ 冬季休暇・祝日除く)

予約申し込みフォーム

お名前

必須

フリガナ

必須

性別

必須

生年月日

必須

西暦でご記入ください

電話番号

必須

日中連絡がとれる電話番号をご記入ください

ご住所

必須

メールアドレス

必須

メールアドレス(確認)

必須

企業(事業所)

必須

健康保険組合名

必須

区分

必須

保険者番号

必須

保険証(記号)

必須

保険証(番号)

必須

ご希望のコース名

生活習慣病を選択された方で、胃検査希望の場合は備考にご記入ください。

健診希望日(第1希望日)

必須

※2週間後以降のご予約となります。直近のご予約をご希望の場合はお電話にてご連絡をお願いいたします。

健診カレンダーはこちら
男性 : 月・水・金 / 女性 : 火・木・土

健診希望日(第2希望日)

※2週間後以降のご予約となります。直近のご予約をご希望の場合はお電話にてご連絡をお願いいたします。

健診カレンダーはこちら
男性 : 月・水・金 / 女性 : 火・木・土

健診希望日(第3希望日)

※2週間後以降のご予約となります。直近のご予約をご希望の場合はお電話にてご連絡をお願いいたします。

健診カレンダーはこちら
男性 : 月・水・金 / 女性 : 火・木・土

備考

オプションのご希望やご不明点などがございましたらご記入ください。

個人情報の利用目的について

当社は、以下の利用目的の範囲内でのみ収集いたしました個人情報を利用いたします。

  1. 当社のサービスに関するお問い合わせへの回答のため
  2. お問い合わせの回答の際に資料など求められた場合の送付のため

個人情報の第三者提供について

法令に定める場合を除き、事前に本人の同意を得ることなく、個人情報を第三者に提供することはありません。

個人情報の取扱いの委託について

個人情報を第三者に委託する場合には、当該委託先について厳正な調査を行った上、秘密を保持させるために適正な監督を行います。

個人情報提供の任意性および知っておいていただきたいこと

個人情報のご提供は任意でありますが必要な個人情報をご提供いただけなかった場合は、上記目的を達成できない場合がございます。

個人情報の通知・開示・訂正・追加・削除・利用停止・提供停止について

当社は、本人が自己の個人情報について、通知・開示・訂正・追加・削除・利用停止・提供停止のご希望がございましたら下記「お問合せ窓口」にご連絡下さい。

お問合せ窓口
医療法人一翠会 個人情報保護管理者
TEL : 06-6923-5516
営業時間 : 平日9:00 - 18:00